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崇左市医疗保障事业管理中心关于做好崇左市基本医疗保险特殊药品支付管理工作的通知

2020-09-04 09:00     来源:足球比分直播网,扶绥县医疗保障局
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各参保单位、参保个人,各有关定点医药机构,各县(市、区)医疗保险经办机构:

为进一步规范我市基本医疗保险特殊药品支付管理工作,保障参保患者医疗保险待遇,切实减轻医疗费用负担,根据《广西壮族自治区医保局 人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉有关问题的通知》(桂医保发〔2019〕57号)文件精神,现将我市基本医疗保险特殊药品(以下简称“特药”)支付管理有关工作要求通知如下:

一、管理范围

按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于做好伊马替尼等7种特殊药品纳入基本医疗保险支付有关工作的通知》(桂人社规〔2018〕19号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于做好国家谈判药品基本医疗保险支付工作的通知》、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅转发国家医保局关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》及《广西壮族自治区医保局 人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉有关问题的通知》(桂医保发〔2019〕57号)和广西基本医疗保险门诊特殊慢性病药品目录》(桂医保发〔2020〕44号)有关规定,结合我市实际,从国家、自治区谈判药品中选取68种纳入我市基本医疗保险特殊药品支付管理范围(附件1),其余国家、自治区谈判药品按其限制使用范围分别按药品目录普通乙类药品、广西基本医疗保险门诊特殊慢性病有关规定执行。

二、待遇支付管理

(一)参保患者在住院中因病情需要使用特殊药品,由有资质医师开具医嘱,经临床科室主任同意后,所发生费用由医保统筹基金按规定支付。

(二)符合享受基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇的参保患者经特药待遇资格备案、年审后,在定点医疗机构和定点零售药店发生的特药费用方可享受门诊特殊慢性病待遇。

1.资格申请材料。按申请的药品类别提供近期相关疾病有确诊意义的检查报告(病理诊断、免疫组化报告等,如使用抗肿瘤靶向药物的患者,提供病理报告,其中以基因检测结果为指征的,应提交具备基因检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告)和近期病史资料(门诊病历、出入院纪录、既往手术记录等资料)。

2.待遇资格备案。已获得门诊特殊慢性病待遇资格的参保患者持申请资料到本人选定的门诊特殊慢性病定点医院就诊,经治医师填写《崇左市基本医疗保险特殊药品使用申请表》(附件2),责任医师评估、审核、并填写鉴定结果,医保科对所有资料进行复核,符合准入条件的,盖章确认,通过医保信息系统申报并上传资料,经医保经办机构审核通过后完成备案;医保科复核发现不符合条件的,向参保患者说明。未获得门诊特殊慢性病待遇资格的患者待其申报门诊特殊慢性病待遇资格获批后才予以享受相应待遇。

参保患者因病情需要更改已备案的特殊药品品种、用药量的,应凭相关医疗文书(病理诊断、免疫组化报告、不良反应报告等)、经治医师诊疗意见及重新填报的《崇左市基本医疗保险特殊药品使用申请表》(附件2)等资料,向所在地医保经办机构提出特殊药品治疗申请,经同意后,新发生的特殊药品费用方可纳入医保支付。

参保人如需要在本统筹区外定点医疗机构门诊使用或定点零售药店购买我市按照特殊药品管理的国家、自治区谈判特殊药品,须先在参保地医保经办机构进行特殊药品待遇资格备案登记。

3.定点取药。参保患者使用基本医疗保险特殊药品实行定点就医制度,由参保患者选择一家二级及以上定点医疗机和一家特殊药品定点零售药店作为本人取药点,一经选定,原则上一年内不可变更;

因原选定取药机构方面原因无法继续供药的,填写《崇左市基本医疗保险特殊药品定点变更表》(附件3)并提交至参保地医保经办机构申请变更。参保人员选定的取药医疗机构须是就医地二级以上设有门诊特殊慢性病病种对应临床科室的医保定点医疗机构,定点零售药店必须是当地医保经办机构确认的特殊药品定点零售药店。

4.待遇资格年审。特药待遇资格自备案审核通过之日起生效,可享受一个自然年度的特药待遇。一个自然年度终结后,参保人员仍需继续使用特药治疗的,须办理待遇资格年审,自年审核准通过之日起延续一个自然年度待遇,待遇资格一年一审。

三、就医购药和费用结算

(一)享受特药待遇的参保患者持门诊慢性病就诊卡、社保卡或电子医保凭证到本人选定的定点医疗机构专科就诊,经治责任医师根据病情如实开具处方,原则上一次开药量不超过一个月量。

(二)享受特药待遇的参保患者到本人备案的定点零售药店购药的,需先到本人选定的定点医疗机构就医,开具特药外配处方并经定点医疗机构加盖外配处方专用章后(或医保科印章),持门诊慢性病就诊卡、社保卡或电子医保凭证及外配处方在处方有效期到自己选定的定点零售药店购药。

(三)参保患者有我市医保经办机构指定的医药机构发生的特殊药品刷卡即时结算,参保患者只需支付应由个人自付的费用,应由医保统筹基金支付的费用由医保经办机构与定点医药机构按月结算。

(四)经登记备案享受特药支付待遇条件的参保人员因特殊原因未能实现即时结算的,可持规定材料向参保地医保经办机构申请报销有关药品合规购药费用。

(五)特药及国家、自治区协议期内其他谈判药品支付标准,按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于做好伊马替尼等7种特殊药品纳入基本医疗保险支付有关工作的通知》(桂人社规〔2018〕19号)规定执行。

四、其他事项

(一)定点医疗机构要强化特药管理,建立、健全特药责任医师管理机制,在本院选择相关临床科室中职业素养好、专业技术水平高、具有中级及以上职称的医师作为特殊药品责任医师,并将有关责任医师于2020年9月10日前填写附件4报送至市医保中心待遇部(邮箱:ybzxdyb@163.com)备案,同时向社会公布。联系人:李燕,电话:7918095。

(二)定点医疗机构经治医师应按临床诊疗规范合理为参保人员开具特药,责任医师对参保患者用药申请进行评估,对照医保限定支付范围审查,按照临床诊疗规范审核经治医师提出的治疗方案,签署鉴定意见。经治医师开具特药处方和责任医师特待遇资格鉴定纳入医保医师诚信管理。

(三)定点医疗机构要做好特药处方权管理,完善院内门诊特殊慢性病特药资格审核和年审办理流程,为参保患者提供疾病诊断、用药指导、复查评估、慢性病诊疗等医疗服务,根据患者需要提供慢性病外配处方。并做好特药待遇资格备案、年审资料存档。

(四)门诊特殊慢性病特药定点零售药店应建立特药供应和档案管理制度,设置特药咨询和服务岗位,由药学专业技术人员严格按照处方管理办法审核调剂处方,发现药品用法用量有误或不符合药品使用说明书规定的,要告知参保人员并拒绝调剂。定点零售药店应完整纪录参保人员购药信息,保存特药处方等资料2年以上,并实时传送医保结算信息。

(五)各县(市、区)医保经办机构要加强与定点医疗机构、定点零售药店的工作对接,及时做好参保患者特殊药品待遇资格备案、年审工作。通过多种方式提高参保人员的政策知晓率,对内要加强培训,对外要扩大宣传,指导定点医疗机构准确引导参保患者向医保经办机构登记备案,为参保患者申请书特药登记备案提供必要的帮助。

(六)下列情形发生的谈判药品治疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付:

1.参保患者未获得相应的门诊慢性病待遇资格在定点医药机构购买特药费用;

2.未经医保经办机构登记备案擅自使用特药购药费用;

3.超出医保支付价格的特药购药费用;

4.参保患者自取得特药待遇资格之日起,在非登记备案选定医药机构发生的有关药品购药费用;

5.参保患者享受特药使用期间,因病情变化、复查结果提示不符合使用适应症等情形不需要继续使用有关药品治疗,或后续治疗已获得无偿赠药的,不再享受基本医疗保险特药待遇。

(七)对已经支付后发现违规情形的,我中心有权追回相关费用。任何单位或个人采取欺诈、欺骗或其它手段骗取特药待遇的,各级医疗保障行政部门按《中华人民共和国社会保险法》及医疗保障政策规定处理;情节严重、构成犯罪的,将移送司法机关依法追究法律责任。

(八)为了做好谈判药品落地工作,确保广大参保患者切实受益,不在管理范围内的广西基本医疗保险门诊特殊慢性病药品目录》(桂医保发〔2020〕44号)“备注”栏标有“※”的药品,符合外购条件的,经当地医疗保险经办机构同意,可采取定点医疗机构和定点零售药店“双渠道”模式管理。

本通知自2020年9月15日起实施,原《崇左市社会保险事业局关于印发崇左市部分国家谈判药品定点药店购药实施方案的通知》与本通知不一致的,以本通知为准。

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附件:1.纳入崇左市基本医疗保险特殊药品管理名单

????? 2.崇左市基本医疗保险特殊药品待遇申请表

????? 3.崇左市基本医疗保险特殊药品定点变更表

????? 4.崇左市基本医疗保险特殊药品责任医师登记表

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????????????????崇左市医疗保障事业管理中心

?????????????????????2020年9月4日


附件1

纳入崇左市基本医疗保险特殊药品管理名单

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序号

药品名称

药品剂型

限定支付范围

协议有效期

对应门慢病种

1

伊马替尼

口服常释剂型

限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的患者;有急性淋巴细胞白血病诊断有费城染色体阳性的检验证据的儿童患者;难治的或复发的有费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病成人患者;胃肠间质瘤患者。


各种恶性肿瘤

2

尼洛替尼

口服常释剂型

限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(PH+CML)慢性期成人患者,或对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(PH+CML)慢性期或加速期成人患者

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

3

达沙替尼

口服常释剂型

限对伊马替尼耐药或耐受的慢性髓性白血病


各种恶性肿瘤

4

舒尼替尼

口服常释剂型

不能手术的晚期肾细胞癌(RCC);伊马治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤(GIST);不可切除的,转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤(PNET)成人患者

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

5

吉非替尼

口服常释剂型

?

限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌

?


各种恶性肿瘤

6

埃克替尼

口服常释剂型

限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌

?


各种恶性肿瘤

7

替诺福韦二吡呋酯

口服常释剂型

限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断

?


慢性肝炎治疗巩固期、各种恶性肿瘤

8

阿扎胞苷

注射剂

成年患者中1.国际预后评分系统(IPSS)中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征(MDS);2.慢性粒-单核细胞白血病(CMML);3.按照世界卫生组织(WHO)分类的急性髓系白血病(AML)、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

9

西妥昔单抗

注射剂

限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

10

阿法替尼

口服常释剂型

1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌,既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

11

阿昔替尼

口服常释剂型

限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

12

安罗替尼

口服常释剂型

限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

13

奥希替尼

口服常释剂型

限既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

14

培唑帕尼

口服常释剂型

限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

15

瑞戈非尼

口服常释剂型

1.肝细胞癌二线治疗;2.转移性结直肠癌三线治疗;3.胃肠道间质瘤三线治疗。

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

16

克唑替尼

口服常释剂型

限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

17

塞瑞替尼

口服常释剂型

接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

18

维莫非尼

口服常释剂型

治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

19

伊布替尼

口服常释剂型

1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤(MCL)患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治疗。

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

20

培门冬酶

注射剂

儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

21

奥曲肽

微球注射剂

?

限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症,按说明书用药。

?

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

22

伊沙佐米

口服常释剂型

1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时,只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。

2019年1月1日至2020年12月31日

各种恶性肿瘤

23

利拉鲁肽

注射剂

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

2020年1月1日至2021年12月31日

糖尿病

24

替格瑞洛

口服常释剂型

限急性冠脉综合症患者,支付不超过12个月。非急性期限二线用药。

?


冠心病

25

阿利沙坦酯

口服常释剂型


2020年1月1日至2021年12月31日

高血压病(高危组)

26

泊沙康唑

口服液体剂

限以下情况方可支付:1.预防移植后(干细胞及实体器官移植)及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。

2019年1月1日至2020年12月31日

器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗、各种恶性肿瘤

27

厄洛替尼

口服常释剂型

限表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

28

索拉非尼

口服常释剂型

限以下情况方可支付:1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

29

阿帕替尼

口服常释剂型

限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

30

西达本胺

口服常释剂型

限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

31

阿比特龙

口服常释剂型

限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌。

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各种恶性肿瘤

32

依维莫司

口服常释剂型

限以下情况方可支付:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

33

来那度胺

口服常释剂型

限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。


各种恶性肿瘤

34

司维拉姆

口服常释剂型

限透析患者高磷血症。

2020年1月1日至2021年12月31日

慢性肾功能不全/肾透析

35

碳酸镧

咀嚼片

限透析患者高磷血症。

2020年1月1日至2021年12月31日

慢性肾功能不全/肾透析

36

复方黄黛片


限初治的急性早幼粒细胞白血病。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

37

贝伐珠单抗

注射剂

限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

38

尼妥珠单抗

注射剂

限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的III/IV期鼻咽癌。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

39

重组人血管内皮抑制素

注射剂

限晚期非小细胞肺癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

40

参一胶囊


限原发性肺癌、肝癌化疗期间使用。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

41

甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠

注射剂

限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗

42

精氨酸谷氨酸

注射剂

限肝性脑病。

2020年1月1日至2021年12月31日

器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗

43

罗沙司他

口服常释剂型

限慢性肾脏病引起贫血的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

慢性肾功能不全/肾透析、肾病综合征

44

帕妥珠单抗

注射剂

限以下情况方可支付,且支付不超过12个月:1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗。2.具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

45

信迪利单抗

注射剂

限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

46

阿来替尼

口服常释剂型

限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

47

呋喹替尼

口服常释剂型

限转移性结直肠癌患者的三线治疗。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

48

吡咯替尼

口服常释剂型

限表皮生长因子受体2(HER2)阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

49

芦可替尼

口服常释剂型

限中危或高危的原发性骨髓纤维化(PMF)、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化(PPV-MF)或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化(PET-MF)的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

50

奥拉帕利

口服常释剂型

限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

51

硫培非格司亭

注射剂

限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

52

曲妥珠单抗

注射剂

限以下情况方可支付:1.HER2阳性的转移性乳腺癌;2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗,支付不超过12个月;3.HER2阳性的转移性胃癌患者

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

53

冬凌草滴丸


限放疗后急性咽炎的轻症患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

54

参乌益肾片


限慢性肾衰竭患者

2020年1月1日至2021年12月31日

慢性肾功能不全/肾透析

55

芪黄颗粒



2020年1月1日至2021年12月31日

慢性肾功能不全/肾透析

56

食道平散


限中晚期食道癌所致食道狭窄梗阻的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

57

西红花总苷片


限化疗产生心脏毒性引起的心绞痛患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

各种恶性肿瘤

58

阿卡波糖

咀嚼片


2020年1月1日至2021年12月31日

糖尿病

59

艾塞那肽

注射剂

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方

2020年1月1日至2021年12月31日

糖尿病

60

利司那肽

注射剂

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

2020年1月1日至2021年12月31日

糖尿病

61

达格列净

口服常释剂型

限二线用药。

2020年1月1日至2021年12月31日

糖尿病

62

恩格列净

口服常释剂型

限二线用药。

2020年1月1日至2021年12月31日

糖尿病

63

卡格列净

口服常释剂型

限二线用药。

2020年1月1日至2021年12月31日

糖尿病

64

重组人凝血因子Ⅶa

注射剂量

限以下情况方可支付:1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

血友病

65

丙酚替诺福韦

口服常释剂型

限慢性乙型肝炎患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

慢性肝炎治疗巩固期、肝硬化

66

艾尔巴韦格拉瑞韦

口服常释剂型

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

慢性肝炎治疗巩固期、肝硬化

67

来迪派韦索磷布韦

口服常释剂型

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

慢性肝炎治疗巩固期、肝硬化

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索磷布韦维帕他韦

口服常释剂型

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

慢性肝炎治疗巩固期、肝硬化

备注:上述信息如与国家、自治区有关政策规定不一致的,按照国家、自治区有关规定执行

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附件2

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崇左市基本医疗保险特殊药品待遇申请表

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姓名


性别


年龄


个人编号


身份证号码


联系电话


人员类别

□职工?? □居民

取药机构


本次申请用药情形

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□首次申报基本医疗保险门诊特殊药品待遇资格

□门诊特殊慢性病病种名称:

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确诊医疗机构


疾病诊断


本人承诺所提交的材料真实合法,如有虚假,承担相关责任。

承诺人:

年??????? 月???? 日

药品名称/商品名


药品规格、用药剂量及疗程


病情摘要(须注明使用此药有必备检查或检验项目结果):

?

经治医师:????????????????????????????????? 科室主任(责任医师):

????????????????????????????????????????????????????????????? ??年????? 月???? 日

定点医疗机构医保科意见(请填写符合特殊药品医保限定支付依据)

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盖章:

年?????? 月???? 日

说明:1.因病情需要并经治医师、科室主任(责任医师)签名,经医保科同意方可申请。2.申报材料:(1)疾病证明书,验原件;(2)近期病史资料(门诊病历、出入院记录)、既往手术记录,验原件;(3)按申请的药品类别提供相关疾病有确诊意义的检查报告(病理诊断、免疫组化报告等),验原件;(5)本人有效身份证或社保卡,验原件。3.申请材料及此表由定点医疗机构医保科保存,并在医保信息系统上传。

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附件3

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崇左市基本医疗保险特殊药品定点变更表

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姓名


性别


个人编号


人员类别

□职工□居民

参保单位


身份证号码


已申请特药名称


原定点医药机构


新定点医药机构


已申请资格的门诊特殊慢性病名称(请在□内打√)

□冠心病、□糖尿病、□各种恶性肿瘤、□慢性阻塞性肺疾病、□高血压(高危组)、□帕金森氏综合征、□肝硬化、□慢性肾功能不全/肾透析、□慢性充血性心衰、□系统性红斑狼疮、□器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗、□甲亢、□脑血管疾病后遗症期、□再生障碍性贫血、□慢性肝炎治疗巩固期、□银屑病、□严重精神障碍、□血友病、□结核病活动期、□重型和中间型地中海贫血、□类风湿性关节炎、□肾病综合征、□癫痫、□脑瘫、□重症肌无力、□风湿性心脏病、□肺心病、□强直性脊柱炎、□甲状腺功能减退症

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本人/代办人签名:?????????????? 联系电话:?????????????????? 年????? 月??? 日

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附件4

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崇左市基本医疗保险特殊药品

责任医师登记表

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填报单位(盖章):?????????????? 填报时间:? 年? 月 ?日

序号

姓名

职称

取得现职称时间

所在科室

对应门慢病种
















































































关联文件: